Αποκατάσταση μαστού

Στο 30%, περίπου, των περιπτώσεων της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του μαστού ακόμη και σήμερα η μέθοδος που επιλέγεται είναι η μαστεκτομή. Αποτελεί δυσάρεστη πραγματικότητα ότι μόνο το 30% των γυναικών με μαστεκτομή παγκοσμίως αποφασίζουν να αποκαταστήσουν τον ή τους μαστούς τους, ενώ στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό εκτιμάται ότι είναι ακόμη μικρότερο.

Ο στόχος της αποκατάστασης δεν είναι να επαναφέρει τους μαστούς στην κατάσταση πριν από την ασθένεια, αλλά να δημιουργήσει έναν μαστό (ή και δύο ανά περίπτωση, όπως για παράδειγμα σε μερική μαστεκτομή σε γυναίκες υψηλού κινδύνου), ο οποίος να φαίνεται και να κινείται φυσιολογικά.

Η αποκατάσταση βοηθά αποφασιστικά την ασθενή να γυρίσει σελίδα και να κλείσει ένα δύσκολο κεφάλαιο της ζωής, η οποία χαρακτηρίζεται από ψυχική δυσφορία και κακή εικόνα για το σώμα της. Σήμερα γνωρίζουμε oτι η αποκατάσταση βελτιώνει την ποιότητα ζωής της ασθενούς, τη βοηθά να ξαναβρεί την ψυχική της ισορροπία και να υπερνικήσει τις φοβίες της, να ανακτήσει τη θηλυκότητα και την αυτοεκτίμησή της και να ξεπεράσει το τραύμα της ασθένειας.

Η αποκατάσταση διακρίνεται σε άμεση (γίνεται ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή) και σε απώτερη ή όψιμη (γίνεται εβδομάδες, μήνες ή χρόνια μετά τη μαστεκτομή).

Εφαρμόζονται τριών ειδών μαστεκτομές

1. Ολική (total mastectomy)
2. Μερική μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος (skinsparing mastectomy)
3. Μερική μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής (nipplesparing mastectomy)

Η επιλογή του είδους της μαστεκτομής καθορίζεται κατά κύριο λόγο από το είδος του καρκίνου (π.χ. σε περίπτωση φλεγμονώδους καρκίνου πρέπει πάντα να γίνεται ολική μαστεκτομή) και από την εκτίμηση της ασφάλειας, δηλαδή εάν και κατά πόσο η διατήρηση του δέρματος ή της θηλής είναι ογκολογικά ασφαλής (π.χ. απόσταση καρκινώματος από τη θηλή).

Η επιλογή του χρόνου, του είδους και της μεθόδου αποκατάστασης εξαρτάται από τη γενική υγεία, την πρόγνωση της ασθένειας, τη νοσηρότητα (παράλληλες ασθένειες π.χ. καρδιοπάθειες), την ηλικία, την ποιότητα του ιστού, το σωματότυπο-δείκτη μάζα σώματος και την επιθυμία της ασθενούς.

Η συνηθέστερη τεχνική αποκατάστασης του μαστού, που αφορά παγκοσμίως στο 80% των περιπτώσεων, χρησιμοποιεί τα ενθέματα σιλικόνης. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει σε μία μόνο συνεδρία στην περίπτωση μερική μαστεκτομής. Αντιθέτως, σε περίπτωση ολικής μαστεκτομής θα πρέπει πρώτα να χρησιμοποιηθεί διατατήρας ιστών, ο οποίος θα παραμείνει τουλάχιστον 6 μήνες για να αντικατασταθεί τελικά από ένθεμα σιλικόνης.

Ο διατατήρας ιστών αποτελείται κι αυτός από σιλικόνη εξωτερικά, ενώ κάθε 2 εβδομάδες γίνεται έγχυση ισοτονικού διαλύματος μέχρι ο όγκος του να φτάσει στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Η προοδευτική αυτή διάταση δεν συνοδεύεται από πόνους. Υπάρχουν διαθέσιμα ενθέματα σε ποικιλία διαφορετικών  διαστάσεων και όγκων που καλύπτουν κατάλληλα τις απαιτήσεις όλων των ασθενών.

Η άλλη χειρουργική μέθοδος αποκατάστασης αφορά τους κρημνούς, οι οποίοι χρησιμοποιούνται συνήθως μετά την ολοκλήρωση της  ακτινοθεραπείας. Η εγχείρηση είναι μεγαλύτερης διάρκειας, πιο πολύπλοκη και ο χρόνος ανάρρωσης μακρύτερος.

Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι κρημνοί που λαμβάνονται κυρίως από τη ράχη και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και είναι μισχωτοί ή ελεύθεροι.

Ο μισχωτός μυοδερματικός κρημνός του πλατέως ραχιαίου μυός (latissimus dorsi flap, LADO) και του ορθού κοιλιακού μυός (transverse rectus abdominis myocutaneous flap, TRAM) είχαν ευρεία εφαρμογή κατά τις τελευταίες δεκαετίες με την επίτευξη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων. O νέος μαστός σχηματίζεται από το δέρμα και το υποδόριο λίπος της δότριας περιοχής (τμήμα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην περίπτωση του TRAM και τμήμα της πλάτης στην περίπτωση του LADO), το οποίο μεταφέρεται στην περιοχή του θώρακα αιματούμενο από τον υποκείμενο μυ, ο οποίος επίσης διατέμνεται και μεταφέρεται στην περιοχή του μαστού.

Οι προαναφερθέντες κρημνοί έχουν τα τελευταία χρόνια εγκαταληφθεί στην πράξη και έχουν αντικατασταθεί από άλλους καταλληλότερους, με τον μεγαλύτερο ρόλο να διαδραματίζουν  ο μυοδερματικός κρημνός του ορθού κοιλιακού μυός ως ελεύθερος κρημνός (free TRAM flap) και οι ελεύθεροι δερματικοί κρημνοί βασιζόμενοι σε διατιτρώσες αρτηρίες του δέρματος (perforator flaps) με σπουδαιότερο τον κρημνό DIEP (deep inferior epigastric perforator flap), όπου η δότρια περιοχή είναι το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Άλλες δυνητικά δότριες περιοχές είναι αυτή του άνω τμήματος ή του κάτω τμήματος του γλουτού (SGAP, superficial gluteal artery perforator flap ή IGAP, inferior gluteal artery perforator flap, αντίστοιχα) και η εσωτερική επιφάνεια του μηρού (TUG, transverse upper gracilis flap), όπου συμπεριλαμβάνεται  και ο προσαγωγός μυς. Οι ουλές του αποκατεστημένου μαστού βέβαια, είναι πάντα ίδιες, άσχετα με την τεχνική που χρησιμοποιήθηκε. Η αποκατάσταση με κρημνούς θα πρέπει να γίνεται σε συνεργασία με συναδέλφους, οι οποιοι εχουν εκπαιδευτεί στη μικροχειρουργική.

Μετά την ανάπλαση του μαστού, και έπειτα από διάστημα 6-9 μηνών μπορεί να γίνει και η αποκατάσταση του συμπλέγματος θηλής-θηλαίας άλω. Για την ανάπλαση της θηλής χρησιμοποιείται συνήθως μικρός τοπικός κρημνός επί του νεοσχηματισμένου μαστού ή σύνθετο ελεύθερο μόσχευμα από την ετερόπλευρη θηλή. Η θηλαία άλως σχηματίζεται με ελεύθερο δερματικό μόσχευμα ολικού πάχους από περιοχές όπως το πλάγιο τμήμα του ετερόπλευρου στήθους. Σε αυτή τη συνεδρία μπορεί να γίνει και η εγχείρηση επίτευξης συμμετρίας στον ετερόπλευρο-υγιή μαστό. Πρόσφατα άρχισε να χρησιμοποιείται και η μέθοδος της δερμοστιξίας (tatoo) για την τρισδιάστατη απεικόνιση της θηλής.

Μία άλλη ελπιδοφόρα τεχνική αποκατάστασης χρησιμοποιεί κατάλληλα τον λιπώδη ιστό. Το λίπος αποκτάται με την λιποαναρρόφηση και επαναχρησιμοποιείται μέσω της έγχυσης στη δέκτρια περιοχή. Για περισσότερα διαβάστε το άρθρο μας για την λιπομεταφορά.

Από τα παραδείγματα αυτά διαφαίνεται ότι, καρκίνωμα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο του μαστού. Ανάλογα με τη θέση του, το μέγεθός του αλλά και το μέγεθος του νοσούντος μαστού απαιτείται διαφορετική χειρουργική αντιμετώπιση. Για το λόγο αυτό, ο χειρουργός μαστού πρέπει να είναι εξοικειωμένος με πολλές τεχνικές για να προσφέρει στην ασθενή ογκολογική ασφάλεια αλλά και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.